Aandoeningen  

Systemische juveniele idiopathische artritis (sJIA)/Adult onset Still’s disease  (AOSD)

Wat is sJIA/AOSD?

Systemische juveniele idiopathische artritis (sJIA).

Systemisch betekent dat er meerdere organen in het lichaam bij betrokken zijn.

Juveniel = voor de leeftijd van 16 jaar ontstaan

Idiopathisch = we hebben nog geen duidelijke oorzaak

Artritis = gewrichtsontsteking

Bij volwassenen wordt de ziekte adult  onset Still’s disease genoemd (AOSD)

Samenvatting

Systemische JIA en adult onset Still’s disease zijn auto inflammatoire ziektes. Dit betekent dat het aangeboren afweersysteem uit zichzelf ontstekingen gaat aanmaken. De ziekte kenmerkt zich door piekende koorts, een zalmroze vlekkerige huiduitslag en gewrichtsontstekingen. Daarnaast is er meestal een vergrote lever en milt,  vergrote lymfeklieren in de hals en keelpijn. De meeste patiënten zijn erg  ziek en hebben hoge ontstekingswaarden in het bloed.  De exacte oorzaak van de ziektebeelden is nog onbekend. De behandeling bestaat uit ontstekingsremmende medicatie zoals NSAIDs, prednison en sinds kort ook biologicals zoals anti IL-1 en anti IL-6.

Waar komt de naam vandaan?

De Engelse kinderarts George Still  beschreef in 1897 voor het eerst de combinatie van langdurige gewrichtsontsteking, vergrote lymfeklieren, vergrote milt en serositis (ontsteking van bijvoorbeeld buikvlies, hartzakje, long- of borstvlies). Bij kinderen wordt de ziekte nu systemische JIA genoemd. Bij volwassenen gebruiken we de term adult onset Still’s disease.  
Systemische JIA komt voor bij ongeveer 1 per 100.000 kinderen. De aandoening kan op alle leeftijden voorkomen, maar komt relatief meer voor bij peuters en kleuters en  tussen de 15-25 jaar. Het komt even vaak voor bij jongens als bij meisjes. De aandoening wordt zelden bij volwassenen waargenomen (0,16-0,4 per 100.000 volwassenen) met een piek tussen de 35-45 jaar. Bij volwassenen lijkt de ziekte iets meer voor te komen bij vrouwen.  

Symptomen

De hoofdsymptomen van de ziekte zijn hoge koortspieken in de avond-nacht  (tot >38.5 graden Celcius) met vaak weer een normale temperatuur in de ochtend of zelfs ondertemperatuur en een ontsteking van één of meerdere gewrichten. De gewrichtsontsteking kan bij het begin van de ziekte aanwezig zijn maar ontstaat soms ook pas later in het beloop en kan ook verspringen van het ene gewricht naar het andere gewricht. Daarnaast komen vaak ook een lymfadenopathie (vergrote lymfeklieren), vergroting van lever of milt, serositis (ontsteking van bijvoorbeeld buikvlies, hartzakje, long- of borstvlies) en een huiduitslag voor. De huiduitslag is vaak zalmkleurig en komt opzetten met de koorts en verdwijnt ook weer als de koorts afneemt. De huiduitslag kan ook ontstaan bij emotie of in bad. Daarnaast zijn algemene symptomen beschreven, zoals keelpijn, vermoeidheid, prikkelbaarheid en gewichtsverlies door afgenomen eetlust en toegenomen energieverbruik. Bij sommige patiënten staat de ontsteking van de gewrichten op de voorgrond terwijl andere patiënten minder last hebben van de gewrichten maar juist meer van de ontstekingen in de rest van het lichaam. 

Hoe werkt ons afweersysteem?

Het afweersysteem beschermt ons tegen mogelijke ziekteverwekkers: zonder afweersysteem zouden we binnen de kortste tijd overlijden aan een infectie. Het afweersysteem wordt grofweg ingedeeld in twee delen: de aangeboren en de verworven afweer.

De aangeboren afweer

Witte bloedcellen van de aangeboren afweer kunnen reageren op gevaarsignalen in het bloed. Een voorbeeld van zo’n gevaarsignaal is lipopolysacharide (LPS), een stofje dat op de celwand van allerlei bacteriën zit. De patroonherkenning werkt snel, maar is wel aspecifiek (dus niet gericht op één specifieke bacterie). Als witte bloedcellen LPS ‘tegenkomen’, maken ze allerlei ontstekingsstoffen, waaronder interleukine 1 (IL-1). IL-1 activeert dan weer andere witte bloedcellen, zodat een ontstekingsreactie plaatsvindt. Ook zorgt IL-1 via binding aan zijn receptor voor een reactie in het temperatuursysteem in de hersenen, waardoor koorts ontstaat. Voorbeelden van soorten witte bloedcellen die een rol spelen bij de aangeboren afweer zijn monocyten en neutrofiele granulocyten. Bij auto inflammatoire ziekten is de aangeboren afweer overactief.

De verworven afweer

De verworven afweer reageert in het algemeen iets trager, maar doordat er uiteindelijk bijvoorbeeld ook specifieke antistoffen gevormd worden, is dit wel een specifiekere en langduriger reactie. Een voorbeeld van hoe verworven afweer werkt, is vaccinatie: omdat je lichaam specifieke antistoffen maakt na een vaccinatie, ben je langdurig beschermd tegen deze ziekten. Soorten witte bloedcellen die een rol spelen bij de verworven afweer zijn T-cellen en B-cellen. Bij auto immuun ziekten zoals reuma speelt de verworven afweer een belangrijke rol. Er vindt dan bijvoorbeeld een specifieke T-cel reactie plaats tegen lichaamseigen eiwitten of er worden antistoffen tegen onderdelen van het eigen lichaam gemaakt.

Waardoor wordt systemische JIA/AOSD veroorzaakt?

Systemische JIA/Still  werd eerder onder de groep auto-immuun aandoeningen beschreven, maar valt tegenwoordig onder de groep auto-inflammatoire aandoeningen. De ontstaanswijze van de ziekte is nog niet volledig bekend, maar de laatste jaren wordt er wel steeds meer duidelijk. De gedachte vanuit wetenschappelijk onderzoek is dat er bij sJIA/Still  sprake is van een ongecontroleerd aangeboren afweersysteem, waarbij er te veel ontstekingseiwitten worden gemaakt. Deze ontregeling van het afweersysteem leidt tot een

ontstekingsreactie in het lichaam zonder dat er duidelijke aanwijzingen zijn voor een infectie. Deze ontregeling van het afweersysteem is anders dan bij een auto-immuun aandoening.

Diagnose

De diagnose wordt gesteld op basis van het gehele plaatje, dus het verhaal en lichamelijk onderzoek, maar ook bloedonderzoek. Er is niet een specifieke test om systemische JIA aan te tonen en daarom gaat er vaak wat tijd overheen voordat de diagnose definitief gesteld kan worden.  Als de symptomen minder duidelijk zijn kan het soms nodig zijn om extra onderzoek te doen om andere oorzaken van koorts uit te sluiten.

Behandeling

De behandeling bestaat uit het remmen van het ontregelde afweersysteem. Er wordt vaak eerst gestart met niet-steroïden anti inflammatoire medicatie (NSAID), zoals diclofenac of indomethacine. Tot 10% van de patiënten reageert hierop met verdwijnen van de koorts en geleidelijke verbetering van de ontstekingsparameters en artritis. De meeste patiënten hebben echter meer behandeling nodig. In plaats van corticosteroïden (zoals prednisolon) wordt tegenwoordig vaak direct gekozen voor biologicals als Anakinra (kortwerkende IL-1-receptorantagonist) en Tocilizumab (anti-IL-6). Anakinra lijkt vooral goed te werken als het snel gestart wordt. De biologicals grijpen in op een specifieker punt in het ontregelde afweersysteem. Prednisolon heeft een breder werkingsmechanisme en legt daardoor een groter deel van het afweersysteem stil, wat niet altijd wenselijk is. Daarnaast heeft prednisolon ten opzichte van de biologicals meer bijwerkingen, ook op lange termijn.

Verloop/prognose op lange termijn

Het is lastig te voorspellen hoe de ziekte per patiënt zal verlopen. In de tijd dat er nog geen biologicals gegeven werden waren er veel patiënten die klachten bleven houden of steeds terugkerende klachten hadden bij het afbouwen of stoppen van de prednison. Op dit moment zien we een grote groep patiënten die goed reageert op de biologicals en bij een deel van de patiënten kunnen de biologicals zelfs na een aantal maanden helemaal gestopt worden. Dit is vooral goed uitgezocht bij kinderen en nog minder goed bij volwassen patiënten. Helaas zijn er ook nog altijd kinderen waarbij het lastig is om de ziekte goed onder controle te krijgen en soms is het noodzakelijk om meerdere medicijnen te geven en soms ook nog prednison.  Ook kan de ziekte na een lange tijd van remissie (rust) weer terugkomen.  

Complicaties

Een ernstige complicatie die bij systemische JIA kan voorkomen is het macrofaag activatie syndroom (MAS). Dan werken de macrofagen en T-cellen zo hard en vermenigvuldigen ze zich zo snel dat er geen controle meer over is. Hierdoor worden veel cytokines (ontstekingseiwitten) aangemaakt die ook weer tot verdere acties leiden. Met ernstige gevolgen. De macrofagen eten in het beenmerg de nieuwe bloedcellen op waardoor je een tekort krijgt aan rode en witte bloedcellen en bloedplaatjes. Hierdoor kun je hoge koorts krijgen en bloedarmoede, verhoogde vatbaarheid voor infecties en stollingsproblemen. Ook werkt je lever niet goed meer waardoor je onder andere ernstige problemen kunt krijgen met de stolling.

Erfelijkheid

In de wetenschappelijke wereld wordt aangenomen dat de ziekte multi-facultair is. Dat wil zeggen: het gevolg van een combinatie van genetische aanleg en blootstelling aan omgevingsfactoren (zoals bijvoorbeeld ontstekingen). Maar zelfs wanneer er sprake is van genetische aanleg komt het maar zeer zelden voor dat binnen een gezin twee kinderen de ziekte hebben.

Medicijnenbrochure jonge patienten. 

maart 2019