Aandoeningen  

De ziekte van Wegener  - Wegener’s Granulomatosis

De ziekte van Wegener of Wegener’s granulomatosis is een chronische systemische vasculitis die met name kleine en middelgrote vaten aantast, vooral van de bovenste luchtwegen (neus en bijholten), onderste luchtwegen (longen) en de nieren. De term ‘granulomatosis’ verwijst naar het microscopische beeld van de ontsteking, waarbij ontstekingshaarden in en rond de vaten worden gevormd bestaande uit meerder lagen.

WG is een zeldzame aandoening, vooral bij kinderen. Naar schatting zijn er 1 –2 nieuwe patiënten per 1 miljoen kinderen per jaar. Meer dan 97% van de gevallen treedt op bij kinderen van het blanke ras (Kaukasisch) Meisjes en jongens zijn even vaak aangedaan, hoewel bij volwassenen mannen vaker getroffen worden dan vrouwen.

Symptomen
Het merendeel van de patiënten presenteert zich met klachten van de bijholten, die niet reageren op antibiotica en middelen tegen slijmvlieszwelling. Soms treedt korstvorming van het neustussenschot op, met bloedingen en zweertjes, die in een enkel geval kunnen leiden tot een inzakking van het neustussenschot en daarmee tot een zogenaamde ‘zadelneus’.
Ontsteking van de luchtwegen onder het strotteklepje kan leiden tot een schorre stem en ademhalingsproblemen. Als de ontstekingshaarden aanwezig zijn bij de longen kan dit leiden tot een beeld van longontsteking met kortademigheid, hoesten en pijn op de borst.
In het begin van de ziekte is slechts bij een klein aantal patiënten aantasting van de nieren aanwezig, maar naarmate de ziekte voortschrijdt komt het vaker voor. Ontstekingsweefsel kan aanwezig zijn in het middenoor of achter de oogbol, daarbij de oogbol naar buiten duwend (protrusie) Algemene symptomen zoals gewichtsverlies, toenemende vermoeibaarheid, koorts en nachtzweten komen zeer vaak voor, net als huidafwijkingen, gewrichtspijn en gewrichtsontsteking.
Niet alle patiënten leiden aan het volledige beeld van WG, met betrokkenheid van alle genoemde organen. Een beperkte vorm van WG (‘limited’) bestaat en treft dan de oogkas en de luchtwegen zonder betrokkenheid van de nieren.

Luchtwegen
Onder de luchtwegen verstaan we: de neus, de mond, de keel, de stembanden, de luchtpijp en de longen. De neusbijholten, het oor en de traanbuisjes staan in directe verbinding met de luchtwegen. De luchtwegen en de neusbijholten zijn bekleed met een belangrijk laagje: het slijmvlies (mucosa). Deze slijmerige laag heeft als belangrijkste functie het beschermen van de luchtwegen. Het zorgt er in de neus en de keel bijvoorbeeld voor dat het weefsel onder het slijmvlies niet beschadigd kan raken door de luchtstroom, die er steeds doorheen gaat. Daarnaast zuivert en verwarmt het slijmvlies de lucht voordat deze in de kwetsbare longen komt. Bij Wegener kunnen de bloedvaten in het slijmvlies worden aangetast. Hierdoor ontstaat een ontsteking en sterft het slijmvlies af. Korstvorming, groene neusuitvloed (soms met bloed), neusafwijkingen, neusbijholteontsteking, afwijkingen aan de traanbuisjes, oorontstekingen, afwijkingen aan de luchtpijp en longafwijkingen zijn hier het gevolg van.

Neus
Het afsterven van het slijmvlies in de neus kan tot ernstige beschadigingen van het onderliggende weefsel leiden. Dat komt nu immers bloot te liggen. Ook de bloedvatontsteking die eraan is vooraf gegaan, laat zijn sporen na. Symptomen zijn pijn, korstvorming en zwelling van het slijmvlies (waardoor een verstopte neus kan ontstaan) en zweren in de neus. Regelmatig treden bloedingen in de neus op. Wanneer dit proces niet tijdig stopt, gaan bot en kraakbeen van de neus verloren. Hierdoor ontstaan gaten in het neustussenschot (het gedeelte van de neus dat de twee neusgaten binnen in de neus van elkaar scheidt). Ook kan de neusbrug inzakken. De neusbrug is het harde deel van de neus dat vanaf de neuspunt naar boven loopt. Door inzakking hiervan ontstaat de zogenaamde zadelneus. Door de beschadiging van het neusslijmvlies is de reuk afwijkend of afwezig. Ook de ademhaling door de neus is in sterke mate beperkt.

Neusbijholten
De neusbijholten (sinussen) zijn holten in de schedel die in verbinding staan met de neus. In de normale situatie lozen de sinussen hun afval via deze verbindingen in de neus. Doordat het slijmvlies in de neus wordt aangetast, gaat het zwellen. De verbindingen tussen neus en neusbijholten raken hierdoor verstopt. De neusbijholten kunnen hun afval niet meer kwijt en raken vol. Daarnaast tast de vasculitis ook het slijmvlies van de holten aan. Op den duur gaat de inhoud van zo'n verstopte en beschadigde bijholte ontsteken. Als een dergelijke ontsteking voor de eerste keer optreedt, geeft dit een aantal typische klachten. Het meest op de voorgrond staat heftige hoofdpijn, die verergert bij bukken. Daarnaast is de neus verstopt, maar er kan ook geelgroene uitvloed uitkomen. Als zo'n ontsteking lange tijd blijft bestaan, veranderen de klachten. De hoofdpijn wordt dan wat minder en kan zelfs afwezig zijn. De geelgroene uitvloed ontbreekt en ook de verstopte neus hoeft niet aanwezig te zijn. Soms hebben deze mensen als enige klacht een schrale keel bij het opstaan. Het is in de 1e fase moeilijk om de verschijnselen te onderscheiden van een 'gewone' neusbijholteontsteking. De behandeling die gebruikelijk is, helpt echter niet bij een bijholteontsteking door GPA. Bij onderzoek ziet de arts vaak wel afwijkingen aan het neusslijmvlies en op röntgenfoto's zijn één of meerdere bijholten gesluierd.

De traanbuisjes
De ogen worden continu natgehouden door traanvocht. Normaal merken we hier niet veel van, omdat traanbuisjes het vocht afvoeren naar de neus. De traanbuisjes beginnen in de ooghoeken en lopen van daaruit kronkelend naar de neus. Doordat bij GPA het neusslijmvlies kan gaan zwellen, raken de traanbuisjes verstopt. Het traanvocht loopt niet meer via de neus en kiest een andere weg: over de wangen van de patiënt. In de verstopte traanbuisjes kan zich rommel ophopen. In de ooghoek ontstaat een rode zwelling waar van tijd tot tijd pus uitloopt.

Oren
GPA kan het slijmvlies van het oor en de buis van Eustachius beschadigen. Normaal verbindt de buis van Eustachius het oor met de keel. Op deze manier kan afval uit het oor via de keel worden afgevoerd. Ook wordt door deze verbinding de luchtdruk in het middenoor, dat een holle ruimte is, gelijk gehouden aan de buitenluchtdruk. Door ontsteking en zwelling van het slijmvlies van neus en keel kan de verbinding verbroken worden. De druk kan niet meer gelijk gehouden worden en verandert plotseling. Hierdoor gaat het trommelvlies intrekken en kan het horen veranderen. Ook kan een kloppend gevoel in het oor optreden, zoals tijdens het opstijgen met een vliegtuig.
Doordat de verbinding tussen oor en neus verbroken is, hoopt zich vocht in het oor op. Dit kan leiden tot een middenoorontsteking, die erg pijnlijk is. Hiernaast treden klachten als gehoorverlies en oorsuizen op.

Luchtpijp
De luchtpijp vormt de verbinding tussen de keelholte en de longen. In sommige gevallen kan de vasculitis ook hier het slijmvlies aantasten. Als dit gebeurt in de buurt van de stembanden, leidt dat tot heesheid. Op de langere termijn vormen zich littekens op de luchtpijp. De doorsnede van de luchtpijp wordt kleiner en dat maakt het ademhalen moeilijker. Er ontstaat een piepende ademhaling, doordat de lucht naar binnen en buiten geperst moet worden.

Longen
In de longen bevinden zich de longblaasjes. Daar vindt de uitwisseling van stoffen tussen de ingeademde lucht en het bloed plaats. De longblaasjes worden van elkaar gescheiden door tussenschotjes. Deze wandjes bestaan uit slijmvlies en bloedvaatjes. Als de ziekte zich heeft uitgebreid tot in de longen, beschadigen de tussenschotjes.

Hierdoor ontstaan een aantal symptomen:
• de patiënt hoest het bloed op, dat door de beschadiging uit de wandjes wegloopt.
• de functie van de longen gaat achteruit: dat brengt kortademigheid bij inspanning en later ook in rust teweeg.
• er is een stekende pijn in de borstkas. Deze pijn ontstaat doordat de ontsteking in de longen de longvliezen prikkelt.

Ogen
Ongeveer 40% van de patiënten met GPA krijgt vroeg of laat te maken met afwijkingen aan de ogen. De meest voorkomende zijn conjunctivitis en scleritis.
Bij conjunctivitis is het slijmvlies van het oog ontstoken. Het ziet rood en geeft een branderig gevoel. Vaak is er een toegenomen tranenvloed.
Bij scleritis is het weefsel van de oogbol ontstoken. Vaak zit deze ontsteking maar op één of enkele plekken in de oogbol. Op deze plaatsen ontstaat roodheid en pijn. Soms kan op deze plekken het oogwit doorzichtig worden waardoor het blauwrood doorschijnend wordt.

De nieren
De nieren zijn twee boonvormige organen met een lengte van ongeveer 12 tot 15 centimeter. Ze liggen aan de rugzijde van het lichaam. De nieren zuiveren het bloed van afvalstoffen. Daarnaast houden ze de samenstelling van het bloed in evenwicht. Elke nier bestaat uit ongeveer een miljoen eenheden die deze taken uitvoeren (nefronen). Een nefron bestaat uit een lang, dun buisje dat de vorm heeft van een haarspeld. Aan het begin is het buisje wat wijder en omvat het een kluwen bloedvaatjes (glomerulus). Hier wordt elke dag ongeveer 180 liter vocht uit de bloedvaatjes geperst. Deze kluwen is als het ware de filter die bepaalt wat er wel en wat er niet uit de vaatjes geperst mag worden. De uitgeperste vloeistof komt terecht in de nierbuisjes (tubulus) en heet primaire urine. De nierbuisjes geven het grootste deel van de primaire urine weer terug aan het bloed. Alleen datgene wat het lichaam echt niet kan gebruiken blijft erin. Dit gaat als urine naar de blaas. Uiteindelijk plast het lichaam slechts 1,5 liter uit van de 180 liter die per dag uit het bloed geperst wordt.
Wegener kan de kluwen bloedvaatjes (glomerulus) aantasten. De wand van deze bloedvaatjes gaat kapot waardoor ze lek raken. Dit wordt glomerulonefritis genoemd. Door de lekkage van de filtertjes zal er bloed en eiwit in de urine terechtkomen. Meestal zijn de bloedcellen alleen onder de microscoop zichtbaar. In sommige gevallen echter kleurt de urine lichtrood.
Doordat de vaatkluwentjes beschadigen, gaat er filteroppervlak verloren. In het begin merkt de patiënt hier niets van, omdat er een ruime reserve aan nierfunctie bestaat. Maar uiteindelijk zullen er zoveel functionele eenheden (nefronen) van de nieren kapot zijn gegaan, dat de nieren niet langer goed hun werk kunnen doen.

Bij een langer bestaande glomerulonefritis kunnen de nieren hun functies niet meer naar behoren uitvoeren. De afvalstoffen uit het bloed worden dan onvoldoende verwijderd, en de samenstelling van het bloed blijft niet meer in evenwicht. Dit geeft de volgende symptomen:
• Doordat de nieren de afvalstoffen niet kunnen uitscheiden, hopen deze zich op in het bloed. Hierdoor kan onder andere uraemie ontstaan: een teveel aan ureum in het bloed. De patiënt krijgt last van misselijkheid, braken en diarree. Ook hoofdpijn, jeuk en sufheid komen voor.
• Naast bloedcellen zit er vaak ook eiwit in de urine van de patiënt. Hierdoor kan een tekort aan eiwitten in het bloed ontstaan. Dat leidt tot een massale ophoping van water in het lichaam (oedeem). Vaak is dit duidelijk zichtbaar aan de enkels en de onderbenen. Deze zijn veel dikker dan anders en wanneer men er met een vinger in drukt, duurt het even voor de huid weer terugveert.
• Een verslechterde nierfunctie leidt ook tot een verhoogde bloeddruk, die pas op termijn schadelijke gevolgen kan hebben. Wanneer de nierfunctie voor meer dan 90% uitvalt, is dialysebehandeling noodzakelijk.

Het zenuwstelsel
Het zenuwstelsel bestaat uit het centrale en perifere zenuwstelsel. Het centrale zenuwstelsel wordt gevormd door de hersenen en het ruggenmerg. Het perifere zenuwstelsel bestaat voornamelijk uit zenuwen, die als telefoondraden een verbinding leggen tussen alle delen van het lichaam en het centrale zenuwstelsel. Binnen het centrale zenuwstelsel vindt verwerking van de informatie plaats die door de zenuwen is aangeleverd. Het zendt via de zenuw het antwoord terug naar de ‘beller’ die daardoor weet wat hem te doen staat. Dit ‘telefoonsysteem’ van het zenuwstelsel is zo uitgebreid en complex dat het telefoonnetwerk van de Verenigde Staten erbij in het niet zou vallen.
Het is erg belangrijk dat het zenuwstelsel goed functioneert. Alles wat de mens kan denken en doen is namelijk afhankelijk van een goede werking van dit systeem. De mooiste gedachten, de grootste menselijke prestaties en de meest eenvoudige alledaagse bezigheden zouden niet mogelijk zijn als het zenuwstelsel niet goed zou werken. De natuur heeft er wellicht daarom ook voor gezorgd dat de kwetsbare onderdelen van het zenuwstelsel goed beschermd in het lichaam liggen. De hersenen bijvoorbeeld zijn omgeven door de schedel en het ruggenmerg ligt veilig binnen de wervelkolom.

Algemene problemen met het zenuwstelsel bij Wegener
Een kwart van de patiënten met Wegener krijgt te maken met afwijkingen aan het zenuwstelsel. Mensen die ook al nierproblemen hebben treft dit vaker dan mensen bij wie dit niet het geval is. De oorzaak van de afwijkingen ligt in de aantasting van de bloedvaatjes die de zenuwen van bloed voorzien. De zenuwen krijgen onvoldoende zuurstof en voedingsstoffen waardoor ze niet goed kunnen functioneren. Veel voorkomende aandoeningen zijn die waarbij de perifere zenuwen en de hersenzenuwen zijn aangetast.

Aandoeningen van perifere zenuwen
De perifere zenuwen zijn die zenuwen die zich buiten het centrale zenuwstelsel bevinden. Zij sturen daar wel voortdurend informatie naartoe. Aandoeningen van de perifere zenuwen (perifere neuropathie) komen bij ongeveer 25% van de mensen met Wegener voor. Daarmee is het de meest voorkomende afwijking aan het zenuwstelsel. Deze treedt niet altijd gelijktijdig op met eventuele andere symptomen van de ziekte. Gemiddeld begint het zo'n negen maanden na het begin van de ziekte.
Zenuwen zijn als telefoondraadjes die het lichaam in verbinding stellen met het centrale zenuwstelsel.

Over deze telefoondraden lopen twee soorten informatie. Er wordt informatie vervoerd die te maken heeft met beweging (motorische informatie). De spieren in het lichaam kunnen pas bewegen als zij informatie van het zenuwstelsel hebben ontvangen. Bovendien wordt er informatie vervoerd die te maken heeft met de waarneming (sensibele informatie). Dat kan informatie zijn over wat er gezien, gehoord, geproefd, gevoeld of geroken wordt maar ook informatie over de stand van het lichaam in de ruimte behoort tot deze vorm. Als de zenuwen zijn aangetast worden deze informatiestromen verstoord.
Er zijn meerdere vormen van perifere neuropathie die niet allemaal even vaak voorkomen. De twee belangrijkste vormen zijn mononeuritis multiplex (een aandoening waarbij meerdere zenuwen op verschillende plaatsen in het lichaam zijn aangedaan) en polyneuropathie (een aandoening waarbij met name de zenuwen in de handen en voeten zijn aangedaan).

Mononeuritis multiplex
In het lichaam lopen een groot aantal verschillende zenuwen die allemaal een ander deel van het lichaam verbinden met het centrale zenuwstelsel. Bij mononeuritis multiplex zijn één of meerdere van deze (perifere) zenuwen aangetast. De afwijkingen aan de zenuwen hoeven niet aan beide zijden van het lichaam gelijk te zijn. Het kan bijvoorbeeld voorkomen dat aan de linkerzijde van het lichaam een zenuw in het been is uitgevallen en aan de rechterzijde een zenuw in het gezicht. In feite kan het elke zenuw in het lichaam treffen en er is dus een groot aantal combinaties mogelijk. Voorbeelden van zenuwen die relatief vaak aangedaan worden zijn:
nervus peroneus

Deze perifere zenuw verbindt het onderbeen met het centrale zenuwstelsel. De aantasting van deze zenuw verbreekt deze verbinding (deels). Dit verstoort de motorische informatiestroom, waardoor bepaalde spieren niet goed meer functioneren. Hierdoor ontstaat een klapvoet: tijdens het lopen komt de voet telkens met een klapje op de grond. De verstoring van de informatiestroom die te maken heeft met de waarneming, uit zich in een vreemd gevoel in het onderbeen.
nervus femoralis

Deze zenuw loopt vanuit de heup naar de knie. Bij verstoring van de informatiestromen in deze zenuw is het enerzijds onmogelijk om trap te lopen. Anderzijds leidt dit tot een gevoelsstoornis aan de voorkant van het bovenbeen.

nervus ulnaris, nervus medianus en nervus radialis
Deze zenuwen verbinden de hand met het ruggenmerg. Door verstoring van de sensibele informatiestroom in deze zenuw ontstaan er gevoelsstoornissen in de hand, de vingers en een deel van de onderarm. Bij aantasting van de motorische informatiestroom in deze perifere zenuwen kunnen bijvoorbeeld een ‘dropping hand', een ‘predikershand' of een ‘klauwhand' ontstaan. Hieronder is afgebeeld hoe zulke handen er uit zien.

dropping hand
uitval van de nervus radialis predikershand
uitval van de nervus medianus klauwhand
uitval van de nervus ulnaris

Polyneuropathie
Bij polyneuropathie zijn met name de perifere zenuwen in de handen en de voeten aangedaan. In tegenstelling tot mononeuritis multiplex is bij deze aandoening de uitval van de zenuwen aan beide kanten van het lichaam hetzelfde. De voeten zijn daarbij meestal erger aangedaan dan de handen.
De eerste symptomen van deze aandoening zijn dove gevoelens, prikkelingen en pijnen in de tenen die zich langzaam uitbreiden over de voeten richting onderbenen. Daarna worden de spieren in de tenen en de voeten zwakker. Als de uitval van de zenuwen zich verder uitbreidt, ontstaan ook gevoelsstoornissen in de vingers, handen en onderarmen., met soms ook zwakte van de spieren van de onderarm en de hand tot gevolg. Dit beeld ontwikkelt zich in de loop van enige weken, soms maanden.

Uitval van hersenzenuwen
In het lichaam bevinden zich twaalf paar hersenzenuwen. Deze zenuwen vormen voornamelijk verbindingen tussen de hersenen en bepaalde delen van het gelaat (bijvoorbeeld oog, oor, tong). Ook deze zenuwen kunnen bij GPA worden aangetast. Dit komt niet zo vaak voor als aandoening van perifere zenuwen.

De meest voorkomende zijn:

nervus abducens
Als deze zenuw uitvalt, is het onmogelijk om de ogen naar buiten te draaien. Als een patiënt dan bijvoorbeeld naar links probeert te kijken, draait het rechteroog normaal naar links, maar het linkeroog blijft in het midden staan.

nervus occulomotorius
Als deze zenuw uitvalt, zijn de meeste oogbewegingen niet meer mogelijk. Alleen het naar opzij kijken en het kijken naar de neus zijn nog uit te voeren.

nervus facialis
Deze zenuw heet ook wel de aangezichtszenuw, omdat hij een heleboel spiertjes in het aangezicht van informatie voorziet. Bij uitval van een van deze zenuwen ontstaat een halfzijdige gezichtsverlamming. Dit kenmerkt zich onder meer door een neerhangende mondhoek, een slappe wang en hangende oogleden.

Diagnose
Ontstekingsverschijnselen van de bovenste en onderste luchtwegen in combinatie met nierziekte, meestal bloed- en eiwitverlies in de urine, en tekenen van verminderde klaring door de nier doen de diagnose WG vermoeden.

Bloedonderzoek toont meestal verhoogde niet-specifieke ontstekingsverschijnselen (bezinking = BSE en CRP) Bij de meerderheid va de patiënten kan een antistof worden aangetoond, genaamd ANCA (Anti-Neutrofiel Cytoplasmatische Antistof).
Wegener begint vaak met algemene symptomen zoals langdurige verkoudheid, koorts, gewichtsverlies, vermoeidheid, verspringende gewrichtsklachten en algehele malaise. De meeste patiënten hebben problemen met de bovenste luchtwegen, zoals hardnekkige sinusitis (ontsteking van de bijholte), neusverstopping en neusbloedingen. De gebruikelijke behandeling helpt niet en de klachten blijven. Meestal is het een combinatie van symptomen die in een vroeg stadium de arts het vermoeden kan geven dat er sprake is van Wegener.

De behandeling
De behandeling is erop gericht het ontstekingsproces te stoppen door het immuunsysteem te onderdrukken. Bij de behandeling maken we onderscheid tussen de initiële behandeling en de onderhoudsbehandeling.
GPA ontwikkelt zich soms langzaam maar kan zich ook zeer snel ontwikkelen en al vroeg in het proces serieuze en onherstelbare schade aanrichten aan de diverse organen. Daarom wordt er direct na de diagnose begonnen met een nogal agressieve behandeling gericht op het uitschakelen van het mechanisme dat de ontstekingen veroorzaakt, het eigen immuunsysteem. Deze fase duurt gewoonlijk 3 tot 6 maanden. De onderhoudsbehandeling start zodra de ergste ziekteactiviteit verdwenen is en duurt dan gewoonlijk een jaar of twee.

De Initiële behandeling
Bij de initiële behandeling wordt nagenoeg altijd gebruik gemaakt van het afweersysteem-onderdrukkende medicijn Cyclofosfamide (merknaam ENDOXAN) in combinatie met een hoge dosis prednison. Daarnaast wordt co-trimoxazol gebruikt om bacteriële infecties het hoofd te kunnen bieden terwijl het immuunsysteem zo sterk wordt onderdrukt door de twee bovenstaande medicijnen.
Verder krijgt de patiënt een aantal medicijnen om de bijwerkingen van met name cyclofosfamide en prednison tegen te gaan. Voor het tegengaan van problemen met de blaas vanwege het gebruik van cyclofosfamide zal de patiënt bijvoorbeeld MESNA voorgeschreven krijgen en in ieder geval opdracht krijgen elke dag minstens 2 tot 3 liter water te drinken. Omdat cyclofosfamide ook nogal eens misselijkheid veroorzaakt wordt ook vaak een medicijn als Metoclopramide (Maxalon) voorgeschreven om misselijkheid tegen te gaan. Omdat langdurig prednisongebruik osteoperose (botontkalking) veroorzaakt krijgt de patiënt nagenoeg altijd een medicijn als Fosamax, extra calcium en mogelijkerwijs extra vitamine D.

Wat meestal gebeurt als artsen een serieus vermoeden van GPA hebben is dat ze onmiddellijk starten met een hoge dosis prednison (gewoonlijk 60 mg per dag) om de infecties te bestrijden. Men begint hier dus vaak al mee voordat de diagnose 100% zeker is. Zodra de diagnose compleet is, start de behandeling met cyclofosfamide.

Voor patiënten met GPA (en andere vormen van systemische vasculitis) is cyclofosfamide werkelijke een ‘life saver’ . Het is een agressief product met vervelende bijwerkingen maar het is voor de meeste vormen van systemische vasculitis nog steeds het enige medicijn dat in staat is de ziekte in eerste instantie behoorlijk onder controle te brengen. Aan het eind van de zestiger jaren werd ontdekt dat dit medicijn dat werd gebruikt in de chemotherapie bij sommige vormen van kanker ook zijn werk doet als het in combinatie met een hoge dosis prednison wordt toegepast bij systemische vasculitis. Die ontdekking was uiterst belangrijk omdat tot dat moment men simpelweg overleed aan een ziekte als GPA. Men weet eigenlijk nog steeds niet hoe het medicijn precies werkt, het enige dat men weet is dat het de DNA van een cel beschadigd waardoor deze zich niet behoorlijk meer kan vermenigvuldigen. Vandaar ook het gebruik in diverse vormen van kanker omdat die ziekte gebaseerd is op ongecontroleerde celgroei.

Cyclofosfamide kan worden gegeven als pillen maar het kan ook intraveneus worden toegediend, dat wil zeggen middels een infuus. De pillen slikt men dagelijks terwijl de intraveneuze toedienen meestal eens in de 4 weken gebeurt. In het eerste geval verloopt de opname van de werkzame stof dus geleidelijk van dag tot dag terwijl er in het tweede geval sprake is van een grote hoeveelheid ineens die dan langzaam door het lichaam wordt verwerkt. Daarom spreekt men bij intraveneuze toediening wel van een ‘stootkuur’. Over het algemeen noemen we een dergelijke aanpak met dit soort medicijenen ‘chemotherapie’.

De onderhoudsbehandeling
Zodra de behandelend specialist van mening is dat er gestopt kan worden met cyclofosfamide wordt er overgeschakeld naar een iets mildere immunosuppressor. Dit is over het algemeen Azathioprine (merknaam Imuran) maar soms ook Methotrexate. Imuran werkt iets minder krachtig dan cyclofosfamide maar heeft veel minder schadelijke bijwerkingen. Methotrexate zit voor wat betreft kracht en bijwerkingen ergens tussen cyclofosfamide en imuran in. Ook Mycofenolaat-mofetil (merknaam Cellcept) wordt tegenwoordig regelmatig en met goed resultaat toegepast. Tegen de tijd dat overgeschakeld wordt is de dosis prednison meestal al afgebouwd tot ongeveer 10 mg per dag.
De onderhoudstherapie duurt gewoonlijk een jaar of twee waarna het medicijngebruik langzaam wordt afgebouwd. Als dat allemaal goed gaat zeggen we dat de patiënt ‘in remissie’ is. Het begrip remissie is niet eenduidig gedefinieerd maar meestal wordt de term gebruikt om aan te geven dat röntgenfoto's, en testen van bloed en urine geen afwijkingen meer laten zien en dat de oorspronkelijke symptomen zijn verdwenen of in ieder geval tot staan gebracht. De patiënt gebruikt dan nog slechts een lage onderhoudsdosis aan medicijnen en is soms zelfs geheel medicijnvrij.

Patiënten leiden vanaf dat moment een redelijk normaal leven. Wel blijven ze levenslang onder controle waarbij telkens bloed en urine getest worden om opvlammingen tijdig te signaleren. Dit is van belang omdat hernieuwde activiteit in de longen en nieren kan anders plaats vinden zonder dat de patiënt dat tijdig merkt.
Ongeveer 50% van alle GPA-patiënten krijgt vroeg of laat te maken met een opvlamming. Sommigen niet of slechts één keer, anderen vaker. In het geval van een opvlamming begint het hele spel van initiële en onderhoudsbehandeling opnieuw, zij het dat de behandeling soms korter kan duren.

Prognose
Tot aan 1970 was GPA een ziekte met een fatale afloop en als ze niet wordt behandeld is ze dat nog steeds. Met de huidige medicijnen en behandelmethoden kan ze echter behoorlijk onder controle worden gebracht en gehouden en patiënten kunnen daardoor een betrekkelijk normaal en lang leven leiden. Het blijkt echter een ziekte die levenslang in de gaten gehouden moet worden.