Aanvraag lidmaatschap

Het lidmaatschap bij de landelijke vereniging voor kinderen met een auto-immuun of auto-inflammatoire systeem ziekte kost € 30,= per jaar. Dit formulier wordt verzonden aan: ledenadministratie@kaisz.nl. U ontvangt ook een kopie hiervan in uw e-mail.

U ontvangt zo spoedig mogelijk een schriftelijke bevestiging van uw inschrijving. Wij zullen uw gegevens vertrouwelijk behandelen en niet zonder toestemming deze aan derden worden verstreken.

Algemene gegevens.

Familienaam: *
Adres en huisnummer: *
Postcode*
Woonplaats: *
Provincie: *
Telefoon:*
Mobiel: *
E-mail:*

Gegevens ouders.

Naam moeder:
Gebruik meisjenaam moeder gewenst?
Beroep moeder:

Ter informatie om eventueel in de toekomst gebruik te kunnen maken van uw expertise

Naam vader:
Beroep vader:

Ter informatie om eventueel in de toekomst gebruik te kunnen maken van uw expertise

Gegevens zieke kind.

Naam kind: *
Geslacht*
Geboorte datum: *
Ziekte van het kind: *
Ziekenhuis: *
Behandelend arts: *

Overige informatie

Waar heeft u behoefte aan:
Hoe heeft u ons gevonden*
Opmerking
Ik ben een persoon.